Applying for Medicaid for a Child with a Disability: PH-95 Category

Signed papers from a doctor or licensed clinician (like an evaluation report, treatment plan, or IEP) that has:

• Your child’s diagnosis
• Detailed information about how your child’s diagnosis affects them
• What treatments your child needs

Note: Evaluations should be from the past 6 months. PH-95 uses the Social Security Guidelines to say if a child can get Medicaid because of their disability. Give as much information as you can.

• All pay stubs for the past month (for each job that you have)
• Letters that say you get Social Security, Supplemental Security Income (SSI), TANF/Cash Assistance, Unemployment or Child Support
• If you are self-employed: Most recent IRS Form 1040 (include all of the schedules that you file)
• If you are paid in cash: Letter from your employer that says how much money you make

Sometimes CAOs will ask you to go through the screening process for SSI for your child. After being screened for SSI, you should get either:

• An application summary letter that says that you are applying for SSI for your child

-or-

• A letter saying that your child was denied for SSI because of how much money you make.
  You should ask for one of these letters to be mailed to you after the screening process. Either one of these letters should be included with your application.

(To learn about the SSI screening process, visit www.paautism.org/SSI-PH95).

Such as:

• Your Pennsylvania driver’s license or State ID
• Recent mail to your address (like an electric bill)

• For citizens: Your child’s social security card, original birth certificate, or U.S. Passport
• For non-citizens: Documents showing immigration status (such as a green card or asylum/refugee papers)

If your child has other health insurance (like from your job): Give the health insurance policy numbers for your child’s primary health insurance (this number will be on the insurance card).

This shows the county that your child still needs PH-95. Renewing Medicaid is like the first application. Most of the information about your child is saved from last year if you are going to apply online. If you are doing the paper application, your CAO will send you an application with some of last year’s information already filled in.

• How much money you make
• Where you live
• And other papers that show your child’s diagnosis

If your child loses Medicaid because of your income changing, make sure that you re-apply using this PH-95 checklist. Your child can still get Medicaid using the PH-95 category even if you make too much money for Medicaid.

Papeles firmados por un médico o profesional clínico con licencia (como un informe de evaluación, plan de tratamiento o IEP) donde se indiquen:

• El diagnóstico de su hijo(a)
• Información detallada sobre cómo afecta a su hijo(a) ese diagnóstico
• Los tratamientos que su hijo(a) necesita

Nota: Las evaluaciones deben haber sido hechas en los últimos 6 meses. La categoría PH-95 utiliza las pautas del Seguro Social para determinar si un menor de edad puede obtener Medicaid por su discapacidad. Proporcione la mayor cantidad de información que usted pueda.

• Todos los talones de los pagos que recibió el mes pasado (de todos los trabajos que usted tenga)
• Cartas que digan que usted recibe beneficios de Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) o ayuda de dinero en efectivo, subsidio por desempleo o manutención infantil
• Si usted trabaja por su cuenta: declaración de impuestos más reciente (formulario 1040 del IRS, incluidos todos los anexos que usted presenta)
• Si le pagan en efectivo: carta de su empleador en la que se indique cuánto dinero gana

A veces, las Oficinas de Asistencia del Condado piden que usted cumpla el proceso de selección del programa de SSI para su hijo(a). Después de pasar el proceso de selección de SSI, usted recibirá una de las siguientes:

• Una carta de resumen de la solicitud en la que se dice que usted está solicitando los beneficios de SSI para su hijo(a)

-o-

• Una carta comunicándole que se le han denegado los beneficios de SSI para su hijo(a) con base en la cantidad de dinero que usted gana. Debe pedir que le envíen por correo una de estas dos cartas una vez que termine el proceso de selección. Usted debe incluir en su solicitud una de estas dos cartas.

(Para saber más sobre el proceso de selección de SSI, visite www.paautism.org/SSI-PH95).

Por ejemplo:

• Su licencia de conducir de Pensilvania o ID del estado
• No ciudadanos: documentos en los que aparezca indicada su condición inmigratoria (como una tarjeta verde o documentos de refugiado o asilado)

Si su hijo(a) tiene otro seguro médico (por ejemplo, por su trabajo): Proporcione el número de la póliza de seguro médico correspondiente al seguro médico principal de su hijo(a) (este número aparece indicado en la tarjeta del seguro).

• Ciudadanos: tarjeta del seguro social, certificado de nacimiento original o pasaporte estadounidense de su hijo(a)
• No ciudadanos: documentos en los que aparezca indicada su condición inmigratoria (como una tarjeta verde o documentos de refugiado o asilado)

Si su hijo(a) tiene otro seguro médico (por ejemplo, por su trabajo): Proporcione el número de la póliza de seguro médico correspondiente al seguro médico principal de su hijo(a) (este número aparece indicado en la tarjeta del seguro).

De esta manera le demuestra al condado que su hijo(a) sigue necesitando la cobertura de PH-95. La renovación de Medicaid se hace igual que la primera solicitud. Si presenta la solicitud en línea, la mayor parte de la información sobre su hijo(a) habrá quedado guardada del año anterior. Si presenta la solicitud impresa, su Oficina de Asistencia del Condado le enviará una solicitud con algunos de los datos ya completados con base en la información que usted proporcionó el año anterior.

• Cuánto dinero gana
• Dónde vive
• Y otros documentos que indiquen el diagnóstico de su hijo(a)

Si su hijo(a) pierde los beneficios de Medicaid porque sus ingresos han cambiado, asegúrese de volver a solicitarlos usando esta lista de control para la categoría PH-95. Su hijo(a) podría seguir obteniendo Medicaid con la categoría PH-95 aunque usted gane demasiado dinero para acceder a Medicaid.

အောက်ပါတို့ပါရှိသည့် (အကဲဖြတ်မှုမှတ်တမ်း၊ ကုသမှု အစီအစဉ် သို့မဟုတ် IEP တို့ကဲ့သို့) ဆရာဝန် သို့မဟုတ် လိုင်စင်ရ ရောဂါဗေဒဆရာဝန်တစ်ဦးမှ လက်မှတ်ရေးထိုးထားသော စာရွက်များ –

• သင့်ကလေး၏ ရောဂါအမည်
• သင့်ကလေး၏ ရောဂါက ၎င်းတို့အပေါ် သက်ရောက်မှုနှင့် ပတ်သက်၍ အသေးစိတ်အချက်အလက်များ
• သင့်ကလေးလိုအပ်သည့် ကုသမှုများ

မှတ်ချက်- အကဲဖြတ်မှုများမှာ လွန်ခဲ့သော 6 လမှ ဖြစ်သင့်သည်။ PH-95 သည်၎င်းတို့၏မသန်စွမ်းမှုကြောင့် ကလေးတစ်ဦး Medicaid ရနိုင်မှုရှိမရှိကို ဆုံးဖြတ်ရန် လူမှုဖူလုံရေး လမ်းညွှန်ချက်များကို အသုံးပြုပါသည်။ တပ်နိုင်သမျှ အချက်အလက်များများပေးပါ။

• (သင့်တွင်ရှိသော အလုပ်တစ်ခုစီအတွက်) ပြီးခဲ့သောလအတွက် လစာဖြတ်ပိုင်းအားလုံး
• လူမှုဖူလုံရေး၊ ထပ်လောင်းလူမှုဖူလုံရေး ၀င်ငွေ (SSI)၊ TANF/ ငွေသားအကူအညီ၊ အလုပ်လက်မဲ့ သို့မဟုတ် ကလေးထောက်ပံ့မှု ရရှိကြောင်း ဖော်ပြထားသည့် စာများ
• ကိုယ်ပိုင်အလုပ်ဖြစ်လျှင် – လတ်တလော IRS ဖောင် 1040 (သင်တင်သွင်းသည့် အချိန်ဇယားများအားလုံးအပါအဝင်)
• သင့်ကို ငွေသားပေးချေလျှင် – သင်ရရှိသည့်ငွေကို ဖော်ပြသည့် သင်၏အလုပ်ရှင်မှ စာ

တခါတရံတွင် CAO များသည် သင့်ကလေးအတွက် SSI စိစစ်ရေးလုပ်ငန်းစဉ်ကို လုပ်ဆောင်ရန် သင့်အား တောင်းဆိုပါမည်။ SSI စိစစ်ခံပြီးနောက်တွင် သင်သည် အောက်ပါတို့အနက် တစ်ခုခုကို ရရှိသင့်သည် –

• သင့်အနေဖြင့် သင့်ကလေးအတွက် SSI လျှောက်နေကြောင်း ဖော်ပြသည့် လျှောက်လွှာ အကျဉ်းချုပ်စာတစ်စောင်

-သို့မဟုတ်-

• သင်ရှာဖွေနိုင်သည့် ဝင်ငွေပမာဏကြောင့် သင့်ကလေးကို SSI မှ ငြင်းပယ်ထားကြောင်း ဖော်ပြသည့် စာတစ်စောင်။ စိစစ်မှုလုပ်ငန်းစဉ် ဆောင်ရွက်ပြီးနောက် ဤစာများထဲက တစ်ခုခုကို သင့်ထံ ပေးပို့ရန် တောင်းဆိုသင့်သည်။ ဤစာများထဲမှ တစ်ခုခုကို သင့်လျှောက်လွှာတွင် ထည့်သွင်းသင့်သည်။

(SSI စစ်ဆေးမှုလုပ်ငန်းစဉ်အကြောင်း လေ့လာရန် www.paautism.org/SSI-PH95 သို့ ဝင်ရောက်ကြည့်ရှုပါ)။

ဥပမာ –

• ပင်ဆယ်ဗေးနီးယားပြည်နယ် ယာဉ်မောင်းလိုင်စင် သို့မဟုတ် ပြည်နယ်သက်သေခံကတ်
• (လျှပ်စစ်ငွေတောင်းခံလွှာကဲ့သို့) လတ်တလော သင့်လိပ်စာသို့ ပေးပို့သည့်စာ

• နိုင်ငံသားများအတွက် – သင့်ကလေး၏ လူမှုဖူလုံရေးကတ်၊ မွေးစာရင်းမူရင်း သို့မဟုတ် အမေရိကန် နိုင်ငံကူးလက်မှတ်
• နိုင်ငံသားမဟုတ်သူများအတွက် – (အစိမ်းရောင်ကတ် သို့မဟုတ် ခိုလှုံခွင့်/ဒုက္ခသည် စာရွက်များကဲ့သို့) လူဝင်မှုကြီးကြပ်ရေး အခြေအနေကို ပြသသည့် စာရွက်စာတမ်းများ

သင့်ကလေးတွင် (သင့်အလုပ်မှကဲ့သို့) အခြားကျန်းမာရေး အာမခံ ရှိပါက – သင့်ကလေး၏ အခြေခံကျန်းမာရေးအာမခံအတွက် ကျန်းမာရေးအာမခံပေါ်လစီနံပါတ်များ ပေးပါ (ဤနံပါတ်သည် အာမခံကတ်တွင် ရှိပါမည်)။

၎င်းမှ သင့်ကလေးသည် PH-95 လိုအပ်နေသေးကြောင်း ကောင်တီကို ပြသပါသည်။ Medicaid ကို သက်တမ်းတိုးခြင်းသည် ပထမဆုံးလျှောက်ခြင်းနှင့် တူသည်။ အကယ်၍ သင်သည် အွန်လိုင်းမှ လျှောက်မည်ဆိုပါက သင့်ကလေးနှင့်ပတ်သက်သည့် အချက်အလက်အများစုကို မနှစ်ကအချက်အလက်များမှ သိမ်းဆည်းထားပါသည်။ အကယ်၍ သင်သည် စာရွက်လျှောက်လွှာဖြင့် လျှောက်ပါက သင်၏ CAO မှ မနှစ်က ဖြည့်စွက်ပြီးသော အချက်အလက်အချို့ပါသည့် လျှောက်လွှာတစ်စောင်ကို သင့်ထံ ပေးပို့သွားမည်ဖြစ်သည်။

• သင်ရှာနိုင်သည့် ဝင်ငွေပမာဏ
• သင်နေထိုင်ရာ အရပ်
• နှင့် သင့်ကလေး၏ရောဂါကို ဖော်ပြသည့် အခြားစာရွက်များ

သင်၏ဝင်ငွေအပြောင်းအလဲကြောင့် သင့်ကလေး Medicaid ရရှိမှု ဆုံးရှုံးသွားပါက ဤ PH-95 စစ်ဆေးရေးစာရင်းကို အသုံးပြု၍ သေချာပြန်လည်လျှောက်ထားပါ။ Medicaid အတွက် သင် ဝင်ငွေအများကြီးရှာနိုင်လျှင်ပင် PH-95 အမျိုးအစားကို အသုံးပြုပြီး သင့်ကလေးအနေဖြင့် Medicaid ကို ရနိုင်ပါသေးသည်။

أوراق موقعة من طبيب أو أخصائي سريري مرخص (مثل تقرير التقييم، أو خطة العلاج، أو برنامج التعليم الفردي (IEP)) والتي تحتوي على:

• تشخيص طفلك
• معلومات مفصلة حول كيفية تأثير تشخيص طفلك عليه
• ما هي العلاجات التي يحتاجها طفلك

ملاحظة: يجب أن تكون التقييمات من آخر 6 أشهر. تستخدم فئة PH-95 إرشادات الضمان الاجتماعي لتوضيح ما إذا كان الطفل يمكنه الحصول على إعانات برنامج ميديكيد (Medicaid) بسبب إعاقته. قدم أكبر قدر ممكن من المعلومات.

• جميع كشوف الرواتب للشهر الماضي (لكل وظيفة تعمل بها)
• خطابات تفيد بأنك تحصل على الضمان الاجتماعي، أو دخل الضمان التكميلي (SSI)، أو المساعدة المؤقتة للأسر المحتاجة (TANF)/ المساعدة النقدية، أو تعويض البطالة أو نفقة طفل
• إذا كنت تعمل لحسابك الخاص: آخر نموذج 1040 من دائرة الإيرادات الداخلية (يتضمن جميع الجداول التي تقدمها)
• • إذا كان يُدفَع لك نقدًا: خطاب من صاحب العمل يوضح مقدار المال الذي تجنيه

في بعض الأحيان، سيطلب منك مكتب مساعدات المقاطعة (CAO) الخضوع لعملية فحص دخل الضمان التكميلي لطفلك. وبعد فحص دخل الضمان التكميلي (SSI)، يجب أن تحصل إما على:

• خطاب ملخص طلب يفيد بأنك تتقدم بطلب للحصول على دخل ضمان تكميلي لطفلك

-أو-

• خطاب يفيد بأن طفلك قد رُفض بسبب دخل الضمان التكميلي بسبب مقدار الأموال التي تجنيها. يجب أن تطلب إرسال أحد هذه الخطابات إليك بالبريد بعد عملية الفحص. يجب تضمين أي من هذه الخطابات مع طلبك.

(للتعرف على عملية فحص دخل الضمان التكميلي، تفضل بزيارة www.paautism.org/SSI-PH95).

مثل:

• رخصة قيادة أو بطاقة هوية صادرة من ولاية بنسلفانيا
• آخر بريد إلى عنوانك (مثل فاتورة كهرباء)

• للمواطنين: بطاقة الضمان الاجتماعي لطفلك أو شهادة الميلاد الأصلية أو جواز السفر الأمريكي
• لغير المواطنين: الوثائق التي تبين وضع الهجرة (مثل بطاقة الإقامة الدائمة أو أوراق اللجوء/اللاجئين)

. يوضح هذا للمقاطعة أن طفلك لا يزال بحاجة إلى إعانات الفئة PH-95. طلب تجديد إعانات برنامج ميديكيد (Medicaid) يشبه الطلب الأول. تُحفَظ معظم المعلومات بشأن طفلك من العام الماضي إذا كنت ستتقدم بطلب عبر الإنترنت. إذا كنت تقدم طلبًا ورقيًا، فسيرسل لك مكتب مساعدات المقاطعة طلبًا يحتوي على بعض معلومات العام الماضي التي تم ملؤها بالفعل.

• مقدار المال الذي تجنيه
• المكان الذي تعيش فيه
• وغيرها من الأوراق التي تظهر تشخيص طفلك

إذا تم إخراج طفلك من إعانات برنامج ميديكيد (Medicaid) بسبب تغير دخلك، فتأكد من إعادة التقديم باستخدام القائمة المرجعية PH-95 هذه. لا يزال بإمكان طفلك الحصول على إعانات برنامج ميديكيد (Medicaid) باستخدام الفئة PH-95 حتى إذا كنت تجني الكثير من المال للحصول على إعانات برنامج ميديكيد (Medicaid) .

Документы, подписанные врачом или уполномоченным лечащим специалистом (например, отчет об оценке, план лечения или индивидуальный план обучения (IEP)), в которых указано следующее:

• Диагноз вашего ребенка
• Подробная информация о том, как диагноз вашего ребенка влияет на его жизнедеятельность
• Какое лечение требуется вашему ребенку

Примечание: Оценки должны быть получены в течение последних 6 месяцев. В отношении категории PH-95 применяются Рекомендации по социальному обеспечению, чтобы определить, может ли ребенок получать помощь по программе «Medicaid» в связи с его инвалидностью. Укажите как можно больше информации.

• Все квитанции о заработной плате за последний месяц (для каждой работы)
• Письма, в которых сообщается, что вы получаете социальное обеспечение, дополнительный социальный доход (SSI), пособие по программе оказания временной помощи нуждающимся семьям (TANF)/денежную помощь, пособие по безработице или алименты на детей
• Если вы являетесь самозанятым: Последняя форма IRS 1040 (включая все планы, которые вы подаете)
• Если вы получаете деньги наличными: Письмо от вашего работодателя, в котором указано, сколько денег вы зарабатываете

В некоторых случаях CAO может попросить вас пройти процедуру проверки вашего ребенка на соответствие критериям для получения SSI. После проверки на соответствие критериям для получения SSI вы должны получить один из следующих документов:

• • Итоговое письмо по заявлению, в котором говорится, что вы подаете заявление на получение SSI для своего ребенка.

-ИЛИ-

• • Письмо, в котором говорится, что вашему ребенку было отказано в программе SSI из-за размера вашего дохода. Вам следует попросить, чтобы после завершения процесса проверки одно из этих писем было отправлено вам по почте. Любое из этих писем должно быть включено в ваше заявление.

(Чтобы узнать о процессе проверки соответствия критериям для получения SSI, посетите www.paautism.org/SSI-PH95).

Например:

• Ваши водительские права или удостоверение личности штата Пенсильвания
• Недавнее письмо, поступившее на ваш адрес (например, счет за электричество)

• • Для граждан США: Карта социального страхования вашего ребенка, оригинал свидетельства о рождении или паспорт США.
  • Для лиц, не являющихся гражданами США: Документы, подтверждающие иммиграционный статус (например, грин-карта или документы о предоставлении убежища/карта беженца)

Если у вашего ребенка есть другая медицинская страховка (например, с вашей работы): Укажите номера полисов медицинского страхования в рамках основного медицинского страхования вашего ребенка (этот номер будет указан на страховой карте).

Это показывает округу, что вашему ребенку по-прежнему требуется помощь по категории PH-95. Заявление на продление статуса участника программы «Medicaid» похоже на первое заявление. Если вы собираетесь подать заявление онлайн, большая часть информации о вашем ребенке сохраняется с прошлого года. Если вы подаете заявление на бумажном бланке, Управление по оказанию помощи вашего округа (CAO) отправит вам заявление, в котором с уже заполненной частью информации, взятой из прошлогодних данных.

• • Размер вашего дохода
  • Место жительства

Если ваш ребенок теряет право на участие в программе «Medicaid» из-за изменения вашего дохода, обязательно подайте повторное заявление, используя этот контрольный список PH-95. Ваш ребенок по-прежнему может получать помощью по программе «Medicaid» по категории PH-95, даже если ваш доход превышает уровень, указанный «Medicaid».

• www.paautism.org/SSI-PH95

Вы также можете позвонить или написать по электронной почте в Информационный центр ASERT:

• 877-231-4244
• info@paautism.org

Или обратитесь на горячую линию PCCY Child HealthWatch:

• 215-563-5848 доб. 17.
• www.pccy.org/resource/child-health-watch-helpline/

由医生或执业临床医生签署的文件（如评估报告、治疗计划或 IEP），其中包含：

• 您孩子的诊断
• 有关您孩子的诊断如何影响他们的详细信息
• 您的孩子需要哪些治疗

注意：评估范围应该为过去 6 个月的。PH-95 使用社会保障指南来规定孩子是否可以因为残疾而获得 Medicaid。提供尽可能多的信息。

• • 过去一个月的所有工资单（针对您所从事的每项工作）
  • 表明您获得社会保障、补充保障收入 (SSI)、贫困家庭临时援助 (TANF)/现金援助、失业或子女抚养费的信函
  • 如果您是自营职业者：最近的 IRS 表格 1040（包括您提交的所有表格）
  • 如果您以现金支付：您雇主的来信，说明您所赚薪资情况

有时，CAO 会要求您为您的孩子完成 SSI 筛查流程。经过 SSI 筛查后，您应该得到：

• 一封申请摘要信，表明您正在为您的孩子申请 SSI
• 一封信函，说明您的孩子因您的收入而被拒绝参加 SSI。您应该要求在筛选过后将其中一封信函邮寄给您。这些信件中的任何一封都应包含在您的申请中。

（要了解 SSI 筛选流程，请访问 www.paautism.org/SSI-PH95 ）。

例如：

• • 您的宾夕法尼亚州驾驶执照或州身份证
  • 最近发送到您地址的邮件（例如电费单）

• 对于公民：您孩子的社会保障卡、出生证明原件或美国出生证明护照
• 对于非公民：显示移民身份的文件（例如绿卡或庇护/难民文件）

如果您的孩子有其他健康保险（例如您的工作保险）：提供您孩子主要健康保险的健康保险保单号码（该号码载于保险卡上）。

这向县政府表明您的孩子仍然需要 PH-95。如同初次申请一样更新 Medicaid。如果您要在线申请，则有关您孩子的大部分信息都是去年开始保存的。如果您进行纸质申请，您的首席行政官将向您发送一份申请，其中已填写了去年的部分信息。

• • 您赚了多少钱
  • 您的居住地址
  • 以及其他显示您孩子诊断结果的文件

如果您的孩子因您的收入变化而失去 Medicaid，请确保使用此 PH-95 清单重新申请。即使您为 Medicaid 赚很多钱，您的孩子仍然可以使用 PH-95 类别获得 Medicaid。